醫(yī)療照射在本質上是患者在不同程度知情同意情況下自愿接受的，患者個人同時是直接健康利益和輻射危害的受體。確保對患者利大于弊，凈效益為正，是醫(yī)療照射的首要目標，同時應恰當地考慮到對放射工作人員和其他人員的輻射照射危害。由于醫(yī)用輻射實踐的*性質，對患者的醫(yī)療照射，需要采取與其他計劃照射情景不同的、更加細致的正當性判斷方法[1，2]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應保證為患者提供有效的診治，包括防止患者免受不必要的輻射照射，應用特定放射診療程序的正當性判斷，是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職責所在，必須給予高度重視。

1  醫(yī)療照射正當性的三個層次

1.1  概述  為使一項醫(yī)用輻射實踐正當化所需的分析，通常是以經驗、專業(yè)判斷和常識為依據，然而，現(xiàn)在已經存在量化的決策技術，在具備所需信息和數據時，也應予以考慮。放射防護委員會（ICRP）第73號出版物[3]提出，在輻射的醫(yī)學應用中，正當性原則適用于三個層次；ICRP2007年建議書[1]、第105號出版物[2]中沿用了原有的層次劃分，并補充了新的資料和例證。

在di一個、也是基本的層次上，醫(yī)療活動中恰當地應用電離輻射被認為益處多于危害，當前已將其正當性視為理所當然的，毋需贅述。

在第二個層次上，針對特定對象的特定醫(yī)療程序已被認為是正當的，例如，對已有相應癥狀的患者以及對可被檢出和治療的某一疾病高危人群所作的胸部X射線攝影。本層次的正當性，旨在判斷放射診療程序是否有助于改善診斷和治療效果，是否可以提供受照者的必要醫(yī)學信息。

在第三個層次上，應證明應用于患者個體的特定放射診療程序是正當的（利大于弊）。因此，應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在考慮到照射的具體醫(yī)療目標和受照者個人特征的基礎上，事先對所有個人的醫(yī)療照射的正當性作出明確判斷。

1.2  一個確定的放射診療程序的總體正當性（第二層次）  放射診療程序的正當性判斷，是國家專業(yè)機構的職責，需與國家衛(wèi)生和放射防護審管部門、相關組織配合進行。某一醫(yī)療程序的總利益，不僅包括對患者帶來的直接健康利益，而且包含患者家庭和社會的受益。

應當注意，對一項程序的正當性判斷，并非必然會得出在各種情況下都同樣是jia程序的選擇。例如，對嚴重肺部疾病的診斷，X射線透視的利益大于風險。但社會經濟條件較好的國家則傾向于shou選X射線攝影，因為其帶來更大的利益/危險比值。然而，在欠發(fā)達國家，如果透視仍能產生凈利益，并且沒有更好的替代方法，則仍可選擇透視。與此類似，應用常規(guī)放射學手段篩查某些特定類型腫瘤的正當性，取決于該國的發(fā)病率和是否可對檢出病例提供有效治療服務[2,3]。

輻射醫(yī)學應用的主要受照對象是患者，但是，也應充分考量職業(yè)照射、公眾照射、潛在照射和事故的可能性?；颊呃娌⒎侵饕康牡囊恍┰\斷檢查，其正當性必須專門予以考慮。對于現(xiàn)有醫(yī)療程序和新技術的危險和效能，可利用的信息在不斷增多，因而應對所作決定進行適時的評審。

1.3  某一醫(yī)療程序用于單個患者的正當性（第三層次） 對個人照射的正當性判斷，應當核實所需信息是否已經存在（避免不必要的重復檢查），擬議的檢查對于提供所需臨床信息是否是合適的方法。

當對一名有癥狀或適應證的患者實施某一已*其正當性的簡單診斷性檢查程序時，通常無需額外的正當性判斷。

對于患者可能受到較高輻射劑量和輻射危險的檢查，例如X射線計算機體層攝影（CT）或介入放射學操作，總體正當性判斷可能不夠，執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐例分析判斷其施用于具體患者的正當性尤為必要。下列因素均應納入考慮范圍：擬定程序和備選程序的詳細情況，患者個人的特性，患者預期受到的劑量，既往或預期的檢查、治療資料的具備情況等。預先確定參考規(guī)范和患者類別有助于加快正當化判斷進程[1,2]。

由于CT的臨床實用性和有效性，常常誘使人們頻繁檢查疾病的進程或進行篩查，考慮到如下事實，應該調整上述做法：重復檢查會產生100 mSv量級的有效劑量，這是一個有直接流行病學證據表明可以引起癌癥的劑量[4]。

2  正當性判斷的原則要求與討論

2.1  一般原則  醫(yī)療照射均應有足夠的凈利益，在能取得相同凈利益的情況下，應盡可能采用不涉及醫(yī)療照射的替代方法，在無替代方法時也應權衡利弊，僅當證明醫(yī)療照射給受照個人或社會所帶來的利益大于可能引起的輻射危害時，該醫(yī)療照射才是正當的。對于復雜的診斷與治療，應注意逐例進行正當性判斷。隨著醫(yī)療技術與水平的發(fā)展，對過去認為是正當的醫(yī)療照射，應當重新進行正當性判斷[2，5-8]。

所有新型醫(yī)療照射的技術和方法，使用前均應進行正當性判斷；已判斷為正當的醫(yī)療照射類型，當取得新的或重要的證據并需要重新判斷時，應對其重新進行正當性判斷。通過正當性判斷的所有新型醫(yī)療照射技術和方法，使用時，應嚴格控制其適應證范圍，擬用于新的適應證時應另行實施正當性判斷[2，7]。

2.2  診斷檢查的正當性判斷  在判斷放射學或核醫(yī)學檢查的正當性時，應掌握好適應證，并考慮有關的準則[9，10]，正確合理地使用診斷性醫(yī)療照射，盡量以胸部X射線攝影代替透視檢查[11]。應根據臨床目的和患者個人特征對其進行正當性判斷；如果某一項程序通常被判定為不正當的，在特殊情況下又需要使用時，應逐例進行正當性判斷[7]。Z常見的未經過正當性分析的檢查事例包括：入院、手術或分娩前，在沒有（或不充分）癥狀表明疾病累及心臟或肺部的情況下，進行常規(guī)胸部X射線攝影；對無癥狀的事故傷員進行頭顱X射線攝影；在第五腰椎穩(wěn)定的退行性狀態(tài)或生命的后十年，進行低位腰骶椎X射線攝影[4]。

醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取、借閱和檢查結果互認制度，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和有關醫(yī)技人員應盡可能使用與計劃照射相關的患者先前已有的診斷信息和醫(yī)學記錄，不得因資料管理、轉診等原因使患者接受不必要的重復檢查[5,7,11]。

對育齡婦女進行核醫(yī)學診療、腹部或骨盆部位X射線檢查之前，首先應問明是否懷孕，了解月經情況。為減少胎兒受到意外照射的機會，ICRP[12] 建議在放射診療科室候診區(qū)醒目地張貼如下內容的告示：“如果您已經懷孕或可能懷孕，請您在進行X線檢查（或核醫(yī)學檢查、治療）之前告訴醫(yī)師或放射科（核醫(yī)學科）技師”。對月經過期的婦女，必要時做妊娠試驗予以排除，除非有確實證據表明其未懷孕，均應當作孕婦對待。對于已懷孕或可能已懷孕的婦女，除非臨床上有強有力的臨床指征，應當盡力避免施行核醫(yī)學診療和可能引起其腹部或骨盆受到照射的X射線檢查，考慮其他采用不涉及醫(yī)療照射的替代方法的可能性[5,7,11]；如果確需進行，應事先告知其健康影響，周密安排程序，采取Z優(yōu)化的防護措施, 大限度地避免或減少電離輻射對胚胎和胎兒的影響，具體指南參見文獻[12]。

對于患病兒童進行診斷時，應優(yōu)先考慮非電離輻射檢查方法，嚴格掌握兒童X射線診斷適應證，是否進行X射線檢查應根據臨床實際需要和防護原則進行分析判斷，確有正當理由方可進行，并采用專門適于兒童的設備和技術條件，對輻射敏感器官（例如性腺、眼晶體和甲狀腺等）提供恰當的屏蔽[13]。僅當有明顯的臨床指征時才可以對兒童施行放射性核素顯像，并應根據受檢兒童的體重、身體表面積或其他適用的準則減少放射性藥物服用量，還應盡可能避免使用長半衰期的放射性核素[4，5，7]。

2.3  群體檢查的正當性判斷  涉及醫(yī)療照射的群體檢查的正當性判斷，應考慮通過普查可能查出的疾病、對被查出的疾病進行有效治療的可能性和由于某種疾病得到控制而使公眾所獲得的利益。只有在國家衛(wèi)生部門認定，在特定年齡段有較高的發(fā)病率、早期疾病確診有較高的效能、被篩查人員接受的照射量較低、以及早期治療有效并易于進行、且具備較高的利益/危險比的情況下，才可對無癥狀的患者進行篩查[4,5,7]。正確運用的例子包括：在疾病高發(fā)人群或社區(qū)進行X射線攝影以發(fā)現(xiàn)結核病、對年齡超過50歲的婦女進行乳腺X射線攝影以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌、或在胃癌高發(fā)國家通過專業(yè)對比造影熒光透視篩查胃癌。篩查中涉及的所有因素都必須定期審查與再評估。如果不再滿足肯定的標準，就不應繼續(xù)實施篩查[4]。

我國衛(wèi)生部[11]規(guī)定：①不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對無癥狀兒童體檢的常規(guī)檢查項目。②X射線診斷的篩選性普查應避免使用透視方法，使用便攜式X射線機進行群體透視檢查，應當報縣級衛(wèi)生行政部門批準。 ③在省、自治區(qū)、直轄市范圍內進行放射影像健康普查，應當報省級衛(wèi)生行政部門批準。④跨省、自治區(qū)、直轄市或者在全國范圍內進行放射影像健康普查，應當報衛(wèi)生部批準。

2.4  關于醫(yī)學研究中志愿者的照射  國家審管部門應要求注冊者和許可證持有者，只有當研究按照《赫爾辛基宣言》的條款和醫(yī)學科學組織理事會（CIOMS）與世界衛(wèi)生組織規(guī)定的準則進行時才能對醫(yī)學研究的志愿者實施照射。這種研究也要符合GB 18871－2002[5]和國家法規(guī)的相應要求，并接受倫理審查委員會的意見，委員會應在權衡對社會的凈利益或對該研究對象可能的凈利益的情況下，考慮有效劑量和合適的器官劑量以及引起健康效應的風險。在治療的過程中應該對受照個人有直接的健康利益。如果這種醫(yī)療照射沒有對受照個人產生直接效益，就要求有作為個案適用的特定的劑量約束。只能由具有相應資格又訓練有素的人員施行這種照射。必須對受試者如實說明照射帶來的危險和可能的益處，取得書面的知情同意書，受試者能夠*自由地按自己的意志行事，有權同意或拒絕參加實驗，在任何時候可自由撤消其參加實驗的同意。健康兒童不應作為生物或醫(yī)學研究計劃的受試者。實驗必須考慮育齡婦女懷孕的可能性。禁止將孕婦作為涉及胎兒受照的研究項目的受試者,除非妊娠本身是研究的焦點,而且無法采用危險更小的其他手段[5,7,8,12,14]。

2.5  與臨床指征無關的放射學檢查的控制  除非檢查預期可提供關于受檢者個人健康狀況的有用信息，或要求從事這種檢查的人員與與有關專業(yè)機構進行磋商后判斷這種檢查是正當的，否則與臨床指征無關的任何為職業(yè)、法律需要或健康保險目的而進行放射學檢查均被認為是不正當的[1，2，5，6]。由于法律原因的個人受照，通常不會帶來醫(yī)學利益。一個Z常見的例子就是，保險公司可能要求進行各種X射線檢查，以滿足其被保人都處于良好健康狀態(tài)的愿望。在許多情況下，處理類似的要求，特別是對無癥狀的個體，應慎重對待；通常這些情況未經過醫(yī)學方面的正當性分析，涉及的個人并不是直接的受益者[6]。

為偵查盜竊目的而對個人進行的放射學檢查被認為是不正當的；然而，如果進行此類檢查，也不可視為醫(yī)療照射，應當遵守有關法規(guī)、標準對職業(yè)照射和公眾照射的要求[6]。

2.6  經濟利益驅動帶來的問題  因各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制而異，收費標準較高的一些放射性檢查項目（例如CT、PET）可能是醫(yī)院收入的一個重要來源，導致為商業(yè)利益驅動而濫用放射學檢查：頻繁進行重復的檢查，對不具備適應證的患者進行檢查。對患者造成不必要的輻射危害和經濟負擔，也有悖于醫(yī)學倫理和輻射防護的原則[2]。應當考慮對此采取必要的行業(yè)監(jiān)管和自律，遏制歪風。